股骨近端複雜性骨折的處理
股骨近端複雜性骨折的處理
第二代骨髓內釘的廣泛性使用
近年來由於科技的進步，交通工具的速度也加快許多，造成車禍骨折的複雜性。尤其是高能量的撞擊所造成的損傷，一向都是骨折處理上的難題。奇美醫學中心位於高速公路與快速道路附近，這樣的病患數量不少。特別是近端股骨粉碎性的骨折病人，由於解剖結構的複雜性，一般傳統的固定骨材很難作完善的固定。因此奇美醫學中心於民國八十八年引進重建式骨髓內釘(reconstruction nail)也就是第二代的骨髓內釘，對這種病患作完善的治療。
下列舉出重建式骨髓內釘手術的適應症
一：同側股骨頸併股骨幹雙重骨折
二：廣泛且粉碎性近端股骨骨折
三：同側股骨粗隆併股骨幹雙重骨折
四：老年性股骨粗隆骨折
五：股骨粗隆下骨折
以上所列之創傷亦可以傳統骨內固定器處理，但處理上可能造成固定的不完備及開刀過程的繁複。特別是雙重骨折的病人，傳統固定方法可能需要用兩種固定骨材來處理，而重建式骨髓內釘可畢其功於一役，同時作雙重的固定，也可達到足夠的固定強度。老年性股骨粗隆骨折一般常以動態式髖部骨釘(dynamic hip screw)來固定，若以重建式骨髓內釘處理的病患病人、其術中流血少、傷口小且術後的痛苦程度較小，排除病人本身的問題時，一般住院的時間可以縮短。
本院自引進這種骨釘已有四年的時間，手術案例約為九十例，平均術中流血量約為一百五十毫升。鋼釘本身於近端部位有直徑加粗的強化，且近端的互鎖式固定螺絲(proximal locking screws)直徑為6.5mm朝頭向固定(cephalomeduallary fixation)，這樣的設計更能增加近端的穩定度。製造廠商為美商Zimmer公司
重建式骨髓內釘手術最大的障礙在於技巧上的困難度，而本院骨科的訓練過程中已經在這幾年中將這樣的困難克服，而也獲得相當好的術後滿意度。在朝向創傷中心(trauma center)邁進的同時，重建式骨髓內釘是造福嚴重創傷患者不可或缺的工具。
肩關鏡之臨床應用
肩關鏡之臨床應用
奇美醫院 骨科 林昇輝醫師
◎簡介(Introduction)
肩關節鏡之應用發展至今已將原有手術適應症的範圍擴大。一方面是因為手術器械及固定物的研發，另一方面是因為肩關節生理力學及手術技術的演進。當初肩關節鏡引進之時便有效果不確定及應用不易的疑慮及阻礙，經過這幾年之發展手術的成效在實證醫學的檢驗下，已經有不錯的成效。
◎肩關節不穩定(Glenohumeral instability)
反覆性肩關節脫位一向是骨科醫師棘手的問題，手術的方式種類多樣性反映出術後結果的不確定。傳統開放式修補、重建手術雖然可以達到固定牢靠的效果，卻也犧牲掉肩部關節的活動度，甚而由於手術的軟組織的廣泛破壞性質，以致復建的時間冗長而延長恢復工時的期間。諸如上述的原因會導致手術時機會遲至病人無法耐受的時候。現今低侵襲性的關節鏡重建手術可以讓外科介入時機提早，讓病人失能或運動停止的期間縮短。重建部位的處理從肩盂前下方（3點至5點）到rotator interval 的閉合及肩盂後方的重建。代表植入物及手術技巧的進步。除了某些肩盂骨缺損的關節不穩定無法以關節鏡處理。之外，大部份的反覆性肩關節脫位以關節鏡處理的初步結果經前瞻性隨機測試的證驗有著不錯的結果。由於國情的不同（與歐美相較），臺灣的病人在使用肩關節的程度上較歐美國家來得少，所以術後的滿意度相對較高。日後治療的走向可能會趨向早期介入及低侵襲性的治療。
◎轉肌袖破損(Rotator cuff arthropathy)
轉肌袖的損害在台灣的肩關節手術一直為大宗。由於負重及搬移性的工作的持續損耗使得患者的年齡在中年以上，相對上的組織活性也較差。目前術式以全關節鏡及微小開放性修補為主。再全關節鏡下的修補數目及強度一直是大家有疑慮的考量。由於固定物及器械的研發（無結式固定(knot-less)及horizontal mattress縫合），使得全關節鏡手術的過程較為簡易及固定效果較為穩固。但這仍需長期的評估及實證醫學的檢驗。而微小開放性修補較傳統的術式對於三角肌損害範圍為小，術後的傷口疼痛也比較輕，因而仍是在轉肌袖修補手術上的一個主流。以往修補方式 大多以重附著（reattchment）為主，然而一方面手術介入時機延後的肌腱磨耗，另一方面破裂的範圍過大（global tear）使得重附著的張力過強，除了會造成術後的不適及術後中長期的再斷裂。目前修補方式逐漸轉變為低張力縫合（low-tension）加上錨釘式骨釘固定且以早期介入以避免組隻鈣化及破裂面積增大。
◎肩峯下夾擊症候群(Impingement syndrome)
肩峯下夾擊症候群常合併轉肌袖破裂發生。特別在台灣，肩峯下夾擊導致的囊外轉肌袖破裂的比例較內夾擊（Internal impingement）導致囊內轉肌袖破裂來得多。因而處理轉肌袖破裂時，常合併肩峯下減壓的術式。傳統式肩峯下減壓術會大範圍傷害到三角肌及肩峯下磨骨的不客觀性（常以手術者的主觀決定），關節鏡下肩峯成形術對於三角肌的損害減到最低，且磨骨的程度有較客觀的標準（Shaver從後側入口進入，磨骨至第一型的肩峯）即使以微小開放式的轉肌袖修補手術，其肩峯成形術亦可以關節鏡完成。
◎上關節唇破裂(SLAP)
SLAP障害為（Superior Labrum Anterior Posterior）的縮寫，常發生於過肩運動（over-head）的患者。由於臺灣的運動風氣逐漸成長，這類的患者也開始增加。關節鏡的SLAP lesion修補，術式並不複雜，所注意的是鑑別先天結構的變異，若是固定了不該修補的正常結構形成不正常的組織張力。病人術後的不適可能較未手術前來得嚴重。此外，SLAP lesion會造成肱骨頭在甩臂期間不正常的向上位移形成內夾擊，所以仔細檢視囊內轉肌袖是相當重要的。常見部份囊內轉肌袖損傷可以Shaver清創或單一縫合處理。
◎肩胛下囊腫（Suprascapular ganglion cyst）
肩胛下囊腫（Suprascapular ganglion cyst）常會壓迫到肩胛下神經造成棘下肌或是合併棘上肌的萎縮。患者除了肩部的障害之外還常伴隨前臂或手部的感覺異常。傳統手術由肩胛後方切入，對於三角肌及棘上肌都有很大的損傷，然而即使廣泛切除了囊腫，病人改善的可能只有在神經壓迫方面。經過研究分析後，發現囊腫的生成常因後上方的關節唇（labram）破損所致。因而只將囊腫摘除可謂治標不治本。關節鏡囊腫減壓手術可避免傳統手術的大範圍傷害及疤痕，對關節唇的損傷也可完全修補，達成完全解決方案（total solution）。
◎其他(Miscellanea)
諸如沾黏性關節炎、退化性關節炎、風濕性關節炎與二頭肌腱病變都可以肩關節鏡手術提供一個不錯的選擇。例如沾黏性關節炎也就是俗稱的五十肩，一般治療觀念只侷限在復健治療及關節授動術(manipulation)，關節鏡手術可根據活動受限的部位來進行沾黏放鬆，使得療程可以縮短及避免再關節授動術時產生不可預期的組織傷害範圍。
◎結語(Conclusion)
美國骨科大師Snyder曾玩笑說過可以用關節鏡完成骨科耆老Rockwood所做的肩部開放性手術，可知肩關節鏡手術發展的領域已不可同日而語。隨著臺灣的運動風氣正盛，肩關節使用度也會增加，肩關節鏡手術可成為骨科新血們可投入鑽研的領域，也可造福台灣的潛在運動人口、婦女及勞動人口。
骨科病患資料庫之電腦化
骨科病患資料庫之電腦化
骨科病人在資料收集上有其獨特性(專門分類、影像描述)，故以書面資料收集時，不僅繁瑣且統計上更加困難。以ACCESS®資料庫軟體作電腦化管理可解決以上所述缺點。
骨科病人數量繁瑣且流通量大、如何在例行工作間、將病人的資料作最簡單的輸入、作最詳實的紀錄，是一項相當不容易達成的任務。傳統以文書方式記載，不但步驟繁瑣且收集困難。為因應全院電腦化，及骨科病人資料的有系統收集，急需一套comprehensive Computerized information system來輔助資料的收集。
以電腦化系統收集資料可使收集的空間需求減少、備份容易與日後搜尋方便。特別在成為醫學中心後，post-operative evaluation, disease and procedure analysis都是必須的工作，電腦化的資料型態最容易達成這個目標。
◎方法
- 以ACCESS®應用軟體為主體，將病人資料分成三個TABLE—基本資料、住院資料、手術資料。期間以病歷號、住院日作關聯(related database)。基本資料的輸入源自醫院HIS (healthy information system)的擷取，以減少人員輸入之時間。資料的輸入主要在於:Diagnosis, classification, morphology, clinical course, surgical procedure, operationNote, complication。這些資料由專業人員所輸入，其流程為－A專科助理輸入初級資料(Diagnosis, Clinical course, Surgical procedure)這些骨科資料已經鍵入List，輸入時可從其間來挑選，如此可減少資料樣本的誤差。B住院醫師或主治醫師作完整資料的輸入及查核。C 所輸入資料由系統處理人員作最後的處理與分析，在定期的分析中決定分析的變數(variable)的增加或調整。整個系統以網路執行的方式進行，主程式置於骨科電腦主機中(為醫院網路中的一個節點)，因而資料輸入時可於醫院任何一處作業。
- 資料輸入的完整性需要全科的配合，尤其在專科資料方面較難配合。由於骨科病人流量及數量相當大且骨科專科資料也很繁瑣(大量的人名、分類、型態級處理方式)，輸入人員需要時時的充實及更新專業知識來因應輸入的需要。與醫院HIS的連結有相當大的困難及複雜性。特別於影像的處理方式更是耗時(time-consuming)及資源佔用(data demanding)
- 硬體:骨科電腦主機需以高速處理、穩定及大容量特性的機器為主。軟體:因為需要多人使用及版權問題，ACCESS®需以”系統開發版”來寫作程式，在執行端(Client)需install ACCESS® runtime而install的步驟可由網路來執行，減少資源與時間的浪費。